兰州市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法

发布者:系统管理员发布时间:2006-12-04浏览次数:3446

 

第一条  为规范城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付管理,根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》),制定本办法。
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第二条  基本医疗保险统筹基金的支付遵循保障基本医疗的原则,必须设立起付标准和最高支付限额。基本医疗保险统筹基金只能按规定支付起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用。市劳动保障行政部门根据全市职工年平均工资的变动情况,定期对起付标准和最高支付限额进行调整,并向社会公布。?

第三条  基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,必须符合城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。参保人员使用《甘肃省乙类药品目录》的费用和符合《甘肃省城镇职工基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录》以内发生的费用,先由参保人员自付20%后,再按基本医疗保险规定的相关比例予以支付。

第四条  基本医疗保险统筹基金的支付范围包括:(一)定点医疗机构按《实施方案》及相关规定收治参保人员住院发生的医疗费用;(二)参保人员因患《兰州市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》(以下简称《就医管理办法》)第八条所列的少数特殊疾病需门诊长期治疗发生的部分费用;(三)参保人员因患《就医管理办法》第十五条规定的开设家庭病床发生的医疗费用。(四)在本市行政区域以外连续工作一年以上的参保人员及退休人员发生的住院医疗费用;(五)参保人员经治医疗机构批准,转往本市行政区域以外医疗机构住院治疗的部分医疗费用;(六)参保人员因公出差、学习、探亲在外地公立医院或定点医疗机构住院治疗的医疗费用。

第五条  下列情况不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围:(一)企业职工因工负伤、职业病、女职工生育的医疗费用;(二)因公出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用;(三)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用;(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;(五)本地区因发生严重自然灾害、突发性疾病流行和其他突发性因素造成大范围急、危、重病人的医疗费用。

第六条  定点医疗机构因下列情况而发生的医疗费用,统筹基金不予支付:(一)将不符合住院条件的参保人员收入院而发生的医疗费用;(二)为符合出院条件的参保人员故意拖延住院时间所增加的医疗费用;(三)违反物价政策,所售药品价格高于国家或省物价部门定价的差额部分;(四)为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时,其药费及因此而发生的相关的医疗费用。

第七条  基本医疗保险统筹基金的支付标准和支付办法(一)参保人员在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用,由本人按《实施方案》第十六条规定,向定点医疗机构支付自付部分,其余部分由统筹基金支付。(二)参保人员在定点医疗机构门诊诊断需设立家庭病床的,其医疗费用支付标准参考一级医院的起付标准实行;参保人员由住院转入家庭病床治疗的不再设立起付标准,按一次住院医疗费用计算核报;(三)参保人员因患《就医管理办法》第八条所列少数特殊疾病需门诊长期治疗发生的医疗费用,在一级医院起付标准以上,最高支付限额以下的规定费用,由基本医疗保险统筹基金支付60%,个人自付40%。?统筹基金支付范围的少数特殊疾病门诊医疗费,以一个参保年度为一个结算周期。在一个参保年度内参保人员个人全额向定点医疗机构或定点零售药店垫付(垫付额超过5000元的,可以中途核报),参保年终凭有关材料到市医疗保险经办机构核报;参保人员在门诊治疗特殊疾病及并发症以外的其他疾病所需的医疗费用,由个人帐户资金支付。在门诊治疗特殊疾病及并发症期间,因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的,起付标准按定点医疗机构等级依次递减20%,但最低起付标准不能低于起付标准的50%。(四)参保人员在本市行政区域以外连续工作一年以上及异地安家的退休人员住院医疗费用先由本人垫支,治疗结束后,凭当地医疗机构的病历、出院证明、付款发票等材料到参保地医疗保险经办机构按《实施方案》第十六条规定核报;(五)参保人员转本市行政区域以外医院住院治疗时,其医疗费用先由参保人员或参保单位垫支,治疗结束后,由个人自付20%,其余部分再按《实施方案》第十六条规定由批准转院的医疗机构予以核报。(六)因公出差、学习、探亲在外地住院治疗的医疗费用,凭当地公立医院或定点医疗机构的病历、出院证明、收款发票等在自选定点医疗机构《实施方案》第十六条规定办理结算手续。

第八条  本办法由市劳动保障行政部门负责说明。?

第九条  本办法自下发之日起施行。

 


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