兰州市城镇职工基本医疗保险费结算办法

发布者:系统管理员发布时间:2006-12-04浏览次数:2722

 

第一条  为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理、规范医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,根据劳动和社会保障部、财政部、国家经贸委、卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)》(以下简称《实施方案》),制定本办法。

第二条  基本医疗保险费用结算按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理确定基本医疗保险基金的支出总量,保障参保人员的基本医疗需求。?


第三条  医疗保险经办机构应根据年度基本医疗保险基金预算、当期基金收缴情况和上期基金支出情况,确定支出总量,并根据定点医疗机构的不同类别以及所承担的基本医疗保险服务量,预定各定点医疗机构的定额控制指标。?


第四条  医疗保险经办机构对符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,全部纳入基本医疗保险费用结算范围。?


第五条  基本医疗保险统筹基金的支付范围应符合《兰州市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法》(以下简称《统筹基金支付管理办法》)的有关规定。对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第(一)、(二)、(五)、(六)项的医疗费用,纳入本办法结算范围,由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第(三)、(四)项的医疗费用,由参保人员持有关材料直接到医疗保险经办机构结算。

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第六条  个人帐户资金由医疗保险经办机构按《实施方案》的有关规定如数计入,资金划入设在银行的个人帐户资金专户。个人帐户资金用于基本医疗范围内的门诊医疗、定点零售药店自购药品范围的医疗费用,由定点医疗机构和定点零售药店与银行直接结算。?


第七条  基本医疗保险费用结算采取服务单元定额结算方式。

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第八条  医疗保险经办机构在合理确定基本医疗费用支出总量的基础上,应根据定点医疗机构前一年参保患者平均住院日、日平均住院费用为基数,扣除应由参保患者自负部分,综合考虑基本医疗服务质量等因素,参考全市同等级医疗机构水平,合理确定第一年度不同等级和类别的定点医疗机构住院医疗费用定额标准。以后均以上年度住院医疗费用定额标准为基数,调整确定本年度住院医疗费用定额标准。

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第九条  定点医疗机构应于每月5日前将上月的《定点医疗机构医疗费用定额结算表》和《定点医疗机构服务质量指标考核表》报医疗保险经办机构审核。

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第十条  医疗保险经办机构应对定点医疗机构的医疗服务项目数量等费用申报进行严格的审核,防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费、过度利用医疗服务行为。并于15日前给付医疗费用总额的90%,其余10%部分年终按年度医疗服务质量指标综合考核结果支付。经审核,对符合《统筹基金支付管理办法》第七条第(一)、(二)、(五)、(六)项规定的医疗费用,医疗保险经办机构应按时足额拨付;对不符合规定的医疗费用,统筹基金不予支付。

第十一条  医疗保险经办机构对定点医疗机构申报的医疗费用有疑问者,在当月结算时可暂缓给付,待调查核实后,在次月结算时再给予支付。对不符合规定的医疗费用不予支付。?


第十二条  医疗保险经办机构对定点医疗机构的医疗费用定额结算时要严格考核。按月结算,每半年平衡一次,超支分担。半年平均超过定额标准10%以内的费用,医疗保险经办机构承担70%,定点医疗机构承担30%;超过定额标准10%―20%之间的费用,医疗保险经办机构和定点医疗机构各承担50%;超过定额20%以上的费用全部由定点医疗机构承担;半年平均低于定额标准20%以内的费用,医疗保险经办机构和定点医疗机构按50%结算;低于定额标准20%以上的按实际发生的费用结算。定额标准随着参保人员数、医疗服务价格、服务质量的提高及药品价格和筹资比例的变动做相应调整。

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第十三条医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店实行按月审核与不定期检查、抽查相结合的办法进行监督。对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,医疗保险经办机构会同有关部门,除向定点医疗机构、定点零售药店追回不合理的医疗费用外,视情节轻重,对其进行通报批评,责令限期整改。限期整改无效的,取消其定点资格:?
(一)不按规定和标准结算基本医疗保险费用的;?
(二)擅自提高收费标准,任意增加收费项目的;?
(三)未按国家规定的《药品目录》用药以及未按药品批零差价规定计价,并弄虚作假的;?
(四)采取病人挂名住院或将病人收住超标准病房,并将费用列入基本医疗保险统筹基金支付的;?
(五)随意分解住院人次或减免住院起付标准的;?
(六)以医谋私损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支的;?
(七)其它违反城镇职工基本医疗保险有关规定的。?


第十四条定点医疗机构、定点零售药店必须严格实行国家和省市的有关城镇职工基本医疗保险的各项规定,应配备相应的人员负责管理参保人员的医疗费用,并按协议规定提供费用结算所需要的有关材料。?


第十五条参保人员将本人《兰州市城镇职工基本医疗保险证》和《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡(IC卡)》借给他人就诊者,除追回所发生的医疗费用外,还要冻结借卡人IC卡半年。并予以通报批评。?


第十六条本办法由市劳动保障行政部门负责说明。?


第十七条本办法自下发之日起施行。

 


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